ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי אינו ביטוח רק לעת זקנה, אלא עבור מצבים סיעודיים.

סיעוד - על מה ולמה?

בשנת 2018 יושמה הרפורמה של משרד האוצר בה הוחלט על ביטולן של פוליסות  הסיעוד הקבוצתיות. הבשורה המעודדת היא שנושא הסיעוד עלה לסדר היום הציבורי ואנשים מבינים שמצב סיעודי עלול לפקוד כל אחד- צעירים ומבוגרים כאחת. מצד שני, עלות הפוליסות הסיעודיות החדשות היא כה גבוהה שהביטוח הופך להיות משימה כמעט בלתי אפשרית מבחינה כלכלית למרבית הציבור במדינת ישראל.

שהחיינו וקיימנו והגענו לזמן הזה - חיים יותר, סיעודיים יותר!

תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם, ועלתה בשלושת השנים והיא עומדת על 82.1 שנים . עלייה זו בעשורים האחרונים בכ-7.5 שנים מתאפשרת גם בזכות פיתוחים טכנולוגיים בתחום הרפואה ובעיקר בזכות הנגישות לשירותי בריאות לכלל האוכלוסייה. כיום יש עלייה באחוז ומעלה, ומתוכם עלייה מתמדת אצל הקשישים בני 65 . בקבוצת הקשישים שמעל גיל 80  העלייה במספר הקשישים, משמעותה, בין היתר, גם עלייה במספר החולים הסיעודיים, כך שחשוב מאוד להיערך למקורות מימון שיספקו רמת חיים נאותה, בבריאות ובחולי גם יחד (והדבר נכון שבעתיים כאשר מדובר בילד או אדם צעיר שיכול לשרוד הרבה יותר שנים כסיעודי).אם בעבר היה מדובר על כשנתיים בהם אדם היה במצב סיעודי ונפטר, כיום תוחלת החיים הממוצעת לאדם סיעודי היא כבר למעלה משלוש שנים ובמקרים בהם הסיעוד נובע מתשישות נפש תוחלת החיים ארוכה הרבה יותר.

מי הוא אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא מי שעקב מחלה, תאונה, או תשישות איברים בגלל גיל מבוגר, אינו יכול לתפקד באופן עצמאי וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות שנבדקות במבחן Activities of Daily Living). ADL) לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט 6 הפעולות הן:על סוגרים וללכת. גם אדם שמוגדר "תשוש נפש" ייחשב לסיעודי - במקרים בהם חלה פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, בהבנה ובכושר השיפוט או בזיכרון.

גורמים למצב סיעודי 

הזדקנות האוכלוסייה - כתוצאה מהעלייה בתוחלת החיים היא הגורם הראשון למצב סיעודי. קשישים נוטים ליפול יותר, לחלות יותר ויכולת השיקום והריפוי שלהם מוגבלת, קשישים עשויים לסבול מחולשה ותשישות של האברים רק בגלל הגיל.

מחלה קשה - יכולה לפגוע בכל גיל ועשויה להוביל למצב סיעודי, זמני או קבוע. אבל, ישנן מחלות שכיחות יותר בגילאים מבוגרים כמו אירוע מוחי, פרקינסון מחלות פרקים ומחלות ריאה שהסיכוי שיסתיימו במצב סיעודי גבוה מאוד.

תאונות – הן גורם שכיח שאינו קשור לגיל, אך יכולת השיקום לאחר תאונה קטנה יותר באנשים מבוגרים.

פתרונות ועלויות טיפול באדם סיעודי

האחריות לטיפול באדם הסיעודי מוטלת על בני משפחתו, לכן חשוב לרכוש פוליסת
סיעוד, כדי שבמידת הצורך, האדם הסיעודי לא יהווה נטל כלכלי על בני משפחתו והוא
יוכל להזדקן בכבוד.
שני פתרונות עומדים לבחירת המבוטח ומהם נגזרת עלות הטיפול החודשית -
שהייה בבית או אשפוז במוסד סיעודי.

סיעוד בבית: עלות בסיסית של העסקת מטפל סיעודי עומדת על כ-5,000 ₪ בחודש.
תשלומים סוציאליים למטפל - חופשות, ביטוח רפואי, ביטוח לאומי, חג, הבראה ועוד
כ-2,000 ₪ נוספים. עלויות מחיה והוצאות שוטפות, כדוגמת מזון, ביגוד, חיתולים,
תרופות, אביזרי עזר ועוד, כל אלו עשויים להסתכם באלפי שקלים נוספים לחודש.
כלומר, עלות סיעוד ביתי תנוע בין 10,000-7,000 ₪ לחודש.

סיעוד במוסד: העלות החודשית לאשפוז במוסד סיעודי היא בטווח 10,000-25,000 ₪
ותלויה גם באיכות המוסד, מיקומו ועוד.

אשפוז במוסד סיעודי במימון משרד הבריאות (קוד): בהתאם לזכאות כלכלית של
המטופל ובני משפחתו ובכפוף להימצאות מקום פנוי במוסד שמוכר על ידי משרד
הבריאות ובכפוף להשתתפות עצמית.

כל מה שרצית לדעת על ביטוח סיעודי - ולא העזת לשאול
מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא אחד מסוגי ביטוחי הבריאות החשובים והוא מיועד לכולם - למבוגרים
ולצעירים.
מטרת הביטוח היא להבטיח פיצוי כספי במקרה שבו המבוטח יוגדר סיעודי בהתאם
לתנאי הפוליסה.

קיימים שני סוגי ביטוח: קבוצתי - דרך קופות החולים וביטוח פרטי, עליהם יורחב
בהמשך.
על מנת להיות זכאי לתגמולי הסיעוד, יש לערוך מבחן הערכה תפקודית (ADL) על ידי
רופא מומחה בתחומי הסיעוד – גריאטר או פסיכוגריאטר אשר קובע אם המבוטח עומד
בתנאי הפוליסה. הבעיה היא שההגדרה כפי שנקבעה על ידי המפקח על הביטוח היא
לא חד ערכית: "אדם סיעודי הוא מי שאינו מסוגל לבצע לפחות 50% משלוש מתוך שש
הפעולות היומיומיות הבסיסיות..." המרווח לפרשנות שמשאירה ההגדרה גורמת לכך
שחברות הבטוח דוחות חלק לא מבוטל מהתביעות הסיעודיות

ביטוח סיעודי בקופת חולים

כ-80% מאזרחי המדינה מבוטחים בביטוח הסיעודי של קופות החולים וזהו כמעט
הביטוח הקבוצתי היחידי הקיים.

ביטוח סיעודי של קופת החולים משווק בנפרד מתכניות שירותי בריאות נוספים
(שב"ן) ולו כמה מאפיינים:

• זוהי פוליסה אחידה המוצעת לכל חברי הקופה מטעם חברת הביטוח הקשורה עם הקופה בהסכם.
• הביטוח ניתן בתמורה לתשלום פרמיה חודשית אשר מתייקרת עם הגיל ונקבעת מחדש בכל תקופה.
• הפיצוי המקסימלי הינו 5,500 ₪ לחודש בבית המבוטח.
• השיפוי המקסימלי הוא 10,000 ₪ לחודש במוסד סיעודי.
• התקופה המירבית לפיצוי או שיפוי היא 60 חודשים בלבד.
• תקרת הכיסוי פוחתת, בהתאם לגיל שבו הצטרף המבוטח לביטוח, כך שלמבוטח שהצטרף בגיל צעיר תינתן תקרת כיסוי גבוהה יותר.
• על המבוטח לעבור חיתום רפואי
• אין ערכי סילוק.

סכומי התגמולים המתקבלים בביטוחי קופות החולים אינם מכסים את עלות ההוצאות
במקרה סיעודי, לכן אנשים רבים בוחרים לרכוש גם (או רק) פוליסת סיעוד פרטית.

ביטוח סיעודי פרטי

כ-700,000 אזרחים מחזיקים בפוליסת ביטוח סיעוד פרטי, ובשל הרפורמה של משרד
האוצר, צפויה עלייה מסוימת במספר המצטרפים.

מאפייניה של פוליסת ביטוח סיעוד פרטית:

• פוליסה לא אחידה "ונתפרת" במיוחד בין
  המבוטח לסוכן או לחברת ביטוח על פי
  צרכיו
• פרמיה קבועה, נקבעת בהתאם לסכום
  הכיסוי אותו האדם מבקש להבטיח.
• מרבית הפוליסות הן פוליסות פיצוי. כלומר
  תגמולי הביטוח ניתנים לחולה הסיעודי
  ללא צורך בהוכחת קיומה של הוצאה או
  הסיבה למצב הסיעודי.
• על המבוטח לעבור חיתום רפואי
  (אלא אם עבר ברצף ביטוחי מפוליסה
  קבוצתית).
• יש ערכי סילוק. כלומר, יינתן כיסוי מופחת למבוטח שהפך סיעודי גם אם ביטל את
  הפוליסה. ככל שהוותק שצבר המבוטח גדול יותר, סכום הפיצוי שיקבל יהיה גדול
  יותר.
• מחויבות חברת הביטוח למבוטח היא לכל חייו (כל זמן שהוא משלם את הפרמיה).
• הפוליסה מכסה את כל מקרי הסיעוד, כולל תאונות עבודה ותאונות דרכים.
• תקופת הגמלה נקבעת על ידי המבוטח: 5 שנים ומעלה על פי בחירתו במועד
  הרכישה.

מדריך לרכישת פוליסת ביטוח סיעודי

5 צעדים שיסייעו לכם ברכישת ביטוח סיעודי פרטי

1. להתייחס ברצינות רבה לעתיד הסיעודי – בדומה להתייחסות לעתיד הפנסיוני
   שלכם.
2. להחליט היכן תרצו להיערך למקרה סיעוד – בבית או במוסד?
3. עבור שהייה בבית יש צורך לתכנן מקור כספי
   של 10,000 ש"ח לחודש ועבור סיעוד במוסד יש
   לתכנן מקור כספי של 25,000 ₪ לחודש.
4. עליכם לבדוק אילו מקורות מימון יעמדו
   לרשותכם בבוא העת:
   -קרן פנסיה
   -קצבת זקנה מהביטוח הלאומי
   -תכניות חיסכון
   -נכסים מניבים
   -ביטוח סיעודי של קופת חולים
5. .יש לחשב מהו הסכום החסר ואותו להבטיח
   באמצעות פוליסת ביטוח סיעוד פרטית.

תביעות שנדחו

כאשר בן משפחה הופך להיות סיעודי, בני משפחתו בודקים את כל הזכויות שניתן
למצות עבורו, כולל הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי, לקופת החולים או לחברת
הביטוח. למרות שהגישו את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים בתביעת הביטוח,
מבוטחים רבים מקבלים למרבה הצער מכתב סירוב מחברת הביטוח אשר דוחה את
תביעתם.

הסיבות הנפוצות לדחייה של חברות הביטוח

• אי עמידה בתנאי הגדרת מצב סיעודי על פי הכתוב בפוליסה: בדיקת רופא מטעם
  חברת הביטוח אינה בהכרח משקפת את מצבו התפקודי האמתי של המבוטח.
  ולכן יש מקום לערער על קביעה זו באמצעות רופא מומחה ומנוסה בתחום מטעם
  המבוטח.
• אי התאמה להגדרת תשוש נפש על פי תנאי הפוליסה: קיימות פוליסות סיעוד
  ישנות שכלל לא מכסות מקרי תשישות נפש. בפוליסות שמכסות אירוע כזה יש
  מקום לבחון היטב את קביעת הרופא מטעם חברת הביטוח.
• אי גילוי: הטענה הנפוצה ביותר. משמעותה שהמבוטח סבל מבעיה רפואית כלשהי
  לפני הצטרפותו לביטוח, הוא לא הצהיר עליה ולכן הוא נדחה לכתחילה מלהיות
  זכאי.

תביעתך נדחתה? כך עליך לפעול:

• מומלץ להתייעץ עם גורם שמומחה ומנוסה בתחום.
• יש לדרוש מחברת הביטוח מכתב דחייה מסודר.
• יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים
• יש לאסוף מסמכים מהמוסד לביטוח לאומי.
• אסור לקבל את הדחייה כגזירת גורל!

רוב המבוטחים אינם ערוכים להיאבק על זכויותיהם, אם בשל מצבם הפיזי והמנטאלי
הקשה, ואם בשל אמון יתר במערכת, אם משום חוסר הידע של בני משפחותיהם
הסועדים אותם, ואם בשל ההירתעות של רבים להיכנס למאבקים משפטיים.

בגלל קוצר זמן של תקופת ההתיישנות ועל מנת להבטיח שתביעתכם תשולם -
התייעצו בהקדם עם עורך דין מומחה!